Valutazione rischi ed opportunità ATAC

Metro di Roma – Valutazione rischi ed opportunità usata in modo DIVINO!

La valutazione rischi ed opportunità sul caso della donna trascinata dalla metrò: come massimizzare i risultati positivi e ridurre o eliminare i risultati negativi.

Per parlare di analisi del contesto e di valutazione rischi ed opportunità oggi ci riferiamo all’incidente tristemente noto della donna trascinata dalla metrò di Roma da una fermata all’altra. Qui il link ad un articolo sul Corriere della Sera. Mio malgrado, va riconosciuto che ATAC, a dispetto di quelle che RITENGO essere le reali responsabilità (e sia chiaro che si parla di opinioni anche non condivisibili), ne viene fuori al momento come un gioiello. Anzi, quasi quasi vien da dire “poveretti”.

La trattazione è lunga, vi chiedo di seguirmi fino in fondo.

I FATTI

Arriva un convoglio della metropolitana e si ferma, gente che sale e che scende e durante il via vai il macchinista mangia. All’ultima porta c’è una persona, in fondo al treno (quanto lungo è il treno? Parecchio direi). Cambia idea durante la chiusura delle porte, ma la porta le ha preso l’avambraccio. Il macchinista guarda lo specchietto ma non vede la donna. Il treno parte e la donna incastrata viene trascinata come sappiamo. Ne viene fuori male, scoppia il caso e ad oggi il macchinista è l’unico iscritto nel registro degli indagati. ATAC lo punisce, e scopriamo che i regolamenti vigenti sono dell’epoca del duce. Scopriamo anche che sono in piedi 1500 provvedimenti di vario tipo, segnalati dai cittadini e passati da ATAC al consiglio di disciplina dove talvolta rimangono bloccati.

Aggiungiamo ora alcuni elementi che vengono rilevati da quest’altro articolo pubblicato in un altro sito e facciamo un attimo di sintesi:

  • Gli operatori colleghi affermano di fare turni massacranti;
  • Gli stessi affermano che certi convogli non dovrebbero partire mai perché non ci sono le condizioni di sicurezza e di tutela dell’utente;
  • Il pilota sembra fosse il solo a governare il treno;
  • Il treno è dotato di uno specchietto retrovisore di 10×20 cm, con il quale avrebbe dovuto essere rilevata l’anomalia  a fondo treno (circa un centinaio di metri);
  • Il macchinista mangia durante l’attesa;
  • Il macchinista guarda lo specchietto prima di partire;
  • La porta si chiude e non si riapre più;
  • Il treno ha potuto partire nonostante una porta non fosse chiusa a dovere;
  • I passeggeri hanno cercato di bloccare il convoglio con la leva di emergenza senza successo

UNA LETTURA DIVERSA DELLA SITUAZIONE

Alcuni aspetti della vicenda fanno pensare. Una metrò di nuova generazione è dotata di sensori che:

  • Rilevano la mancata chiusura;
  • Riaprono in automatico la porta consentendo all’utente di liberarsi;
  • Ritentano la chiusura.

Questo avviene tramite dei sensori (in gergo tecnico FINECORSA) che costano da qualche decina a centinaia di euro. Sono a tutti gli effetti degli interruttori e danno o meno un consenso a seconda della necessità. Generalmente i più semplici sono dotati di 2 fili che vengono posti in collegamento, appunto, nel momento della chiusura/apertura del circuito (a seconda di come sono configurati, che avviene alla chiusura delle porte nel ns caso).

Il treno è sicuramente partito con una porta aperta almeno per lo spessore di un braccio di donna. Si parla di qualche cm e potrebbe sempre costituire un pericolo. Questo ci dice che questo treno non ha un sistema per bloccare la partenza in caso di porte aperte, ci permette di dargli un “anno di nascita” un pò indietro col tempo. Ma la tesi potrebbe essere diversa, la porta non si è riaperta, e questo può essere dovuto al fatto che

  • Il sensore è tarato troppo grossolanamente, tant’è vero che ci può stare un braccio senza rilievo dell’anomalia, oppure
  • Non è mai stato implementato il sistema per la riapertura automatica (a prescindere del rilevamento dell’anomalia);
  • Il sensore non si è accorto di nulla perché manomesso. Non sarebbe una sorpresa, specie nel caso in cui una porta “impazzita” blocca il convoglio, sarebbe anzi la soluzione più veloce, fermo restando che deve rimanere alta l’attenzione per la gestione del rischio. Per usare parole semplici, il convoglio dovrebbe arrivare in autorimessa ed una squadra di manutenzione dovrebbe ripristinarne subito o appena possibile le condizioni di sicurezza.

Infine, la leva di emergenza inutile. Ne hanno tirate 2, ed entrambe sono servite alla stessa cosa, ovvero a niente. Il macchinista non si è reso conto, il convoglio ha continuato la sua corsa… e basta.

VALUTAZIONE RISCHI ED OPPORTUNITÀ

Analizzando i fatti così presentati, le cose assumono un altro gusto. Valutiamo rischi ed opportunità in ottica ISO 9001:2015.

RISCHI

  • Iscrizione nel registro degli indagati: significa essere imputati di una responsabilità, e quindi dover pagare per questa;
  • Rischi penali ed amministrativi: certamente una causa in capo costa sia durante la sua esecuzione che dopo. Penso ad es agli amministratori, che dovrebbero garantire il corretto servizio nelle migliori condizioni, ma anche alle responsabilità di chi dà in concessione la rete ferroviaria metropolitana;
  • Fedina penale sporca, difficile rimanga pulita con una situazione del genere;
  • Risarcimenti in capo alle figure responsabili, quindi esborsi da parte del gestore della rete.

OPPORTUNITÀ

  • Possibilità di scaricare le responsabilità su una persona sola;
  • Possibilità di riferirsi ad una legislazione “antica”;
  • Mancata consapevolezza del macchinista delle reali responsabilità in capo e consapevolezza di non essere stato immacolato nell’esecuzione dei propri compiti;
  • Media hanno già spinto nel verso di una messa in stato di accusa del macchinista;
  • AGGIUNTA DA ME: Sindacato debole?

Queste sono le considerazioni buttate giù in circa 1 minuto, potrebbero essere inesatte, replicate, accettate la cosa mi interessava far passare il concetto.

Ciò che si vede nei video è molto evidente: un dipendente che mangia (TRANGUGIA!) il suo pasto e guarda ripetutamente lo specchietto retrovisore per verificare che la gente abbia smesso di salire e scendere. Vi faccio notare come sia passata dai media l’idea di un dipendente poco dedito al lavoro, che svogliatamente conduce un treno e intanto mangia (ma poteva essere che guardava il cellulare, perché no?), non potendo fare dell’altro. Nell’immaginario, ditemi chi non ha pensato che il macchinista sia partito nonostante evidenti e ripetuti segnali di allarme in cabina.

Le attività di ATAC sono andate proprio in questa direzione, multando il dipendente (già “psicologicamente distrutto” dal senso di colpa, il che presume la colpevolezza) e dandone amplissima diffusione anche tramite il sito internet aziendale.

A caricare il tutto, si parla di regole fatte molto tempo fa da rispettare, come se la vecchiaia della legge portasse in automatico l’applicabilità a zero..

Risultato: ATAC sembra l’unica vittima di un insieme di regole vetuste e di dipendenti infedeli, impegnata in una guerra contro il male che mette a rischio la salute dei propri utenti.

Questo è quel che si dice “girare la situazione a proprio vantaggio”, un esempio fenomenale di valutazione dei rischi ed opportunità e di perseguimento dell’opportunità (tra l’altro ad un costo modico, una multa ad un dipendente).

Da sistemista, devo fare tanto di cappello al sistema di gestione ISO 9001:2015 di ATAC, non avrei saputo fare di meglio, anzi, vedendo quanto brava accettate una precisazione: tutto questo articolo è frutto delle mie opinioni personali. Vuoi mai che divento anche io colpevole di aver trascinato la signora Natalia nella metrò…

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